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扁桃体切除术
2020-03-17 169

扁桃体:切了不“白切” 专家认为相关手术还应理性对待

扁桃体切除术是常见的门诊外科手术,为了给临床医师提供以证据为基础的指导,以判定何类患儿为适宜手术的最佳人群及如何优化手术患儿的围手术期管理,美国耳鼻咽喉头颈外科学会2011年1月3日于《耳鼻咽喉头颈外科》(Otolaryngol Head Neck Surg)杂志在线发表了儿童扁桃体切除术临床实践指南。中山大学孙逸仙纪念医院耳鼻喉科郑亿庆

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该指南适用于年龄为1-18岁且可能须施行扁桃体切除术的患儿;不适用于行扁桃体切除术、囊内术或其他扁桃体部分切除术的患儿,亦不适用于因糖尿病、心肺疾病、颅面异常、头面区域先天异常、镰状细胞病和其他凝血病或免疫缺陷异常而被排除于扁桃体切除术相关研究外的患儿。

扁桃体反复发炎,切还是留?专家认为,应理性对待,科学选择。图片来源:care.qm120.com

现将上述指南的主要精华内容介绍如下。

■本报记者 张楠

指南推荐

扁桃体反复发炎,切还是留?关于儿童扁桃体的切除,我国以及英、美等国都有详细、明确的临床实践指南,其中包括特殊情况患者的评估、干预和围手术期的管理等。

术前

各国比较统一的建议是,对于1年内发生少于7次或者连续两年每年发生低于5次,又或者连续3年每年发生少于3次的复发性咽喉肿痛或上呼吸道感染患儿,不需要接受手术而应密切监测,并及时对可控不良因素进行纠正。这一执行标准在英、美等国被称作“天堂准则”。

1、若在过去1年间所发生的咽喉感染<7次,或在过去2年和3年间平均每年发生的咽喉感染分别<5次和<3次,推荐严密观察咽喉感染的反复发作。

尽管如此,英国伯明翰大学日前发布的一项报告表示,英国每8名切除扁桃体的儿童中,就有7名儿童可能并不会因此受益。

2、每次咽喉疼痛发作均有医疗记录并显示至少具有体温>38.3℃、颈部淋巴结炎、扁桃体表面溢脓或乙型溶血性链球菌检测阳性等结果之一者,若在过去1年间至少发生了7次咽喉感染,或在过去2年和3年间平均每年至少分别发生了5次和3次咽喉感染,可以考虑进行扁桃体切除术以治疗反复发作性咽喉感染。

伯明翰大学科研人员发表在《英国普通医学杂志》上的报告称,他们分析了英国700多家诊所中超过160万名儿童在2005年至2016年间的医疗记录。在此期间,有1.8万余名儿童通过手术切除了扁桃体,但其中仅有2144人,即11.7%的患儿符合“天堂标准”,需要切除扁桃体。

3、对于未满足第2条中的情况但有咽喉感染反复发作的患儿,若具有以下因素推荐进行扁桃体切除术,即对多种抗生素过敏或耐受、周期性发热、口疮性口腔炎、咽炎和淋巴腺炎、有扁桃体周围脓肿史。

根据调查报告,接受手术的患儿平均年龄基本都稳定在7.8岁。而患儿在切除扁桃体之前,有12.4%每年会发生5~6次喉咙痛,44.7%每年2~4次,甚至有9.9%每年只有1次喉咙痛。显然这些孩子的手术并未遵循循证指征,也不符合儿童扁桃体切除术临床实践指南。

4、推荐医师应询问具睡眠呼吸障碍和扁桃体肥大患儿的看护者,患儿是否具生长迟滞、学习成绩差、遗尿和行为问题等经扁桃体切除术可获得改善的共病存在。

研究人员认为,英国每年有3.25万名儿童接受了“不必要”的扁桃体切除术,对本国公共医疗体系来说也是一笔不小的开支。

5、针对多导睡眠监测结果异常且有扁桃体肥大和SDB患儿,医师应建议其看护者考虑对患儿行扁桃体切除术,以改善SDB相关健康问题。

报告作者之一、伯明翰大学教授汤姆:马歇尔认为,许多儿童其实咽喉肿痛的症状并不严重,切除扁桃体后症状也未明显改善,“对很多儿童来说,切除扁桃体带来的害处反而更大”。

6、医师应告知看护者,在扁桃体切除术后,患儿的SDB可能仍会持续存在或复发且因此而需要进一步治疗。

看到英国的报告,已经有中国家长开始不淡定了:我们孩子的扁桃体“牺牲”得冤吗?

术中

《中国科学报》记者联系到郑州大学第一附属医院咽喉头颈外科副主任医师路武豪。他介绍说,该院实施的儿童扁桃体切除术中,只有不到一成的手术指征为咽喉肿痛,并且严格执行“天堂准则”。

7、强烈推荐在手术过程经静脉给予接受扁桃体切除术患儿单次剂量地塞米松。

路武豪表示:“国内的扁桃体切除,更多是因为以打鼾为主诉的睡眠呼吸障碍。这些病情会导致孩子生长缓慢、智力发育落后、遗尿症,患心血管疾病的可能性也会因此增加。”同时,扁桃体肥大、腺样体肥大往往相伴相生,如果坐视不理还可能形成腺样体面容,孩子颜值受损也是让家长焦虑的事儿。

8、强烈推荐医师不应在围手术期经常规给予接受扁桃体切除术患儿预防用抗生素。

在上述伯明翰大学的报告中,也分别有3.9%和12.3%的儿童是因为阻塞性睡眠呼吸综合征和其他睡眠呼吸障碍而切除的扁桃体,但并未被研究人员计入“受益”群体。然而,各国的儿童扁桃体切除术临床实践指南都明确指出,扁桃体切除术对于改善睡眠呼吸障碍是有效的,术后患儿的行为参数、在校成绩、生活质量都会得到提高。

术后

北京儿童医院耳鼻咽喉头颈外科主任医师邰隽告诉《中国科学报》记者,扁桃体切除术是儿童最常见的手术之一,美国的手术适应证比国内传统医学教科书上有较大更新,主要归结为阻塞和感染。阻塞即OSA,感染即频繁的儿童咽喉感染。随着人们生活水平提高和儿童医疗保健的进步,儿童扁桃体切除的感染性指征逐渐下降,而因梗阻性指征的手术逐年增加。

9、医师应支持扁桃体切除术后的疼痛管理,并对看护者进行患儿疼痛管理和再评估的教育。

邰隽认为,伯明翰大学这项研究对儿童的术后利弊评估有失偏颇。与适应证对应,扁桃体切除的术后疗效评估体系也有针对“阻塞改善”和“感染改善”的两套体系,前者关注儿童睡眠呼吸情况、体格发育、认知改善、心血管系统和内分泌系统转归,而后者更关注免疫系统预后。

10、对于行扁桃体切除术的医师,推荐每年应至少评估一次其所行扁桃体切除术后的原发性和继发性出血率。

对于大量英国儿童可能接受了不必要的手术,同样不能忽视的一个因素是,不同国家的医疗现状不同,英国家庭医生首诊和非急诊转诊的医疗制度,导致漫长的检查和手术预约过程,不可避免地对手术适应证的把握带来干扰。因此,伯明翰大学的相关研究可能具有更明显的社会学意义。

依循证证据 立治疗规范

当然,相似的情况在我国也一定程度上存在。例如有些患儿本应根据其睡眠监测情况决定手术与否,却因低级医院甚至很多三甲医院不具备条件,以及家长怕麻烦或者费用增加而放弃监测,选择直接切除扁桃体。

扁桃体切除手术是最古老的手术之一,早在三千年前的印度就有相关的文献记录。公元30年,罗马贵族Annus Cornelius Census第一次较为详尽的介绍了用手指钝性切除扁桃体的方法,并首次记述了扁桃体切除的适应症。此后的数百年间,扁桃体切除术疗效不断提高,术后并发症的发生率不断下降。然而其适应症以及围手术期的处理原则始终缺乏统一的标准和循证医学证据。

“有切了不该切的,也有该切还没切的。”邰隽举例称,有些患有心肌炎的孩子容易合并扁桃体炎症,反而往往被忽略。他表示,诚然要考虑手术的麻醉风险、术中及术后并发症、术后创面疼痛和相应的经济成本等问题,但如果符合指征而不做手术,延误治疗,得不偿失。

扁桃体切除术适应症

扁桃体是咽淋巴环的一部分,3岁前对人体免疫系统的建立有很大帮助,3岁后可由其他免疫器官完全替代。路武豪表示,他迄今尚未碰到过扁桃体切除术后免疫力下降的案例,即便有些免疫系统指标会在术后短期内发生改变,人体也会迅速适应调整。

从Census时代起,慢性扁桃体炎反复发作一直被认为是扁桃体切除术的手术适应症之一。其他的适应症还包括扁桃体极度肥大,伴有肾炎、风湿病、关节炎的慢性扁桃体炎。但上述标准十分的含糊,可操作性较差。手术指证过于宽泛,更多的取决于临床医生与患者的主观判断,缺乏客观的依据。这就导致二十世纪二十年代至六十年代,扁桃体切除术成为美国实施例数最多的手术。

目前,北京儿童医院耳鼻喉头颈外科团队正试图在打鼾儿童的手术原则上多走一步。此前,他们已经得出国内相关流行病学数据,从中可以发现,北京地区的儿童打鼾发病率为5%~10%。其中哪些儿童需进一步进行睡眠监测、哪些适宜日间手术、哪些应接受住院手术?北京儿童医院计划于2019年发布的儿童OSA临床诊断和治疗指南,将为中国患儿给出更精准的建议。

随着抗生素的广泛应用,以及对扁桃体免疫功能认识的不断深入,扁桃体切除术的手术适应症有了一定的变化。包括:因为扁桃体炎而行手术切除的病例越来越少,扁桃体增生肥大与睡眠呼吸紊乱的关系近年来得到广泛的重视,通过扁桃体切除术治疗睡眠呼吸紊乱的疗效得到肯定。因此《指南》主要针对上述前两点进行讨论。

相关论文信息:

慢性扁桃体炎 国内文献对慢性扁桃体炎反复发作的手术适应症定义为:过去1年间发作6~7次或过去2~3年间每年发作3次,且明显影响患儿身体发育或日常生活。这一描述对反复发作的次数给出了详细的数据,但对于急性发作的判定标准仍然没有涉及,且缺乏询证医学的证据支持。

DOI:

基于询证医学研究,《指南》对上述问题做了进一步的量化和细化,不但给出了反复发作的次数,还规范了反复发作的判断标准,对于可放宽手术指征的情况都给予了明确叙述。最后,还用反复咽喉疼痛代替慢性扁桃体炎反复发作,使得这一标准的临床应用更直观简便。

《中国科学报》 (2018-11-27 第3版 国际)

扁桃体增生肥大 睡眠呼吸紊乱与扁桃体增生肥大的关系是近年来才得到广泛重视课题。

研究证实,手术切除肥大的扁桃体能够改善患儿的睡眠,提高生活质量。因此《指南》中提出:对于扁桃体肥大伴有睡眠呼吸紊乱或异常多导睡眠监测结果的患者,推荐行扁桃体切除术。值得注意的是,《指南》特别指出,PSG检查对扁桃体肥大的患儿并非是必须的,而且存在睡眠呼吸紊乱的患者PSG可以是正常的,因此“扁桃体肥大伴有异常多导睡眠检测结果”仅只是针对那些就诊时已完成PSG检查的患儿。

扁桃体切除术的围手术期处理

抗生素及激素的应用 扁桃体切除术属于II类切口,患儿术后当天常有低热,因此国内多主张术后常规使用抗生素预防感染。然而使用抗生素对预防术后发热、手术并发症、缓解疼痛等均无确切作用。因此,《指南》不推荐围手术期常规应用抗生素。

恶心呕吐以及疼痛是术后常见的并发症,研究证明术中给予单次静脉用激素能够改善上述情况。

与患儿监护人沟通 由于睡眠呼吸紊乱是由肥胖、颌面发育异常等多因素作用的结果,因此术前与患儿监护人充分的沟通,是防止术后医疗纠纷的重要措施。

AAO-HNS制定的《指南》具有可信度高和可行性强的优点。须注意的是,该《指南》说明其适用于1-18岁的患儿,但一般而言儿童和青少年分别是指1-12岁和12-18岁两个年龄阶段,二者在免疫功能、全身发育情况方面有明显差异,能否用同一个标准尚待进一步研究。